转载自 医脉通
真性红细胞增多症（PV）为造血干细胞恶性肿瘤，JAK2基因突变在PV发病过程中扮演重要作用。PV主要特征为红细胞过度增殖，可伴有白细胞，血小板过度增殖，通常伴肝、脾肿大，血栓栓塞与出血的形成。疾病可以进展为骨髓纤维化（MF），或转化为急性髓系白血病（AML），严重危害患者生命[1]。
中国临床肿瘤学会（CSCO）指南荟萃了海内外最前沿的研究成果和临床经验，一直是临床医生进行疾病诊断和治疗的重要参考。随着对于PV发病机制以及治疗方案的不断探索，临床指南也在不断更新。2024年4月，CSCO《恶性血液病诊疗指南（2024）》（以下简称新版指南）正式发布，为此，医脉通特别邀请到北京协和医院段明辉教授为我们介绍此次指南PV诊断和治疗更新内容，并特邀中国医学科学院血液病医院肖志坚教授和哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授进行精彩点评。
段明辉教授
PV是BCR/ABL阴性经典型骨髓增殖性肿瘤（MPN）中的一种。其诊断基于血红蛋白定量、红细胞比积（HCT）、骨髓活检、驱动基因检测以及促红细胞生成素等综合判断[2]。2024版CSCO《恶性血液病诊疗指南》在PV治疗前评估部分，实验室检查新增血清免疫固定电泳项（Ⅱ级推荐）。考虑到突变基因和染色体均对预后、靶向治疗有显著影响，并且由于低拷贝数基因突变也会导致MPN，且基因突变拷贝数与预后、治疗选择和疗效监测有关，因此，新版指南建议避免采用定性和低灵敏度方法检测基因[2]。
在PV诊断部分，新版指南替换2016 WHO诊断标准，采用2022髓系肿瘤和急性白血病国际共识分类（ICC）作为诊断参考依据，并且新增了红细胞容积增加25%作为PV诊断的重要依据。除此之外，PV诊断新增注释：如果血红蛋白>185g/L(男性)，>165gL(女性)或者HCT>55.5%(男性)，>49.5%(女性)，且标准3和次要标准都满足，则不一定需要满足标准2（如图1），从而使PV诊断更加灵活和准确。
段明辉教授
PV患者血栓栓塞发生率高达46%，是最常见的并发症和死亡原因，因此，合理规范的降细胞治疗，降低血栓发生率是PV患者综合管理的重要目标[3-4]。
鉴于近些年多项前瞻性的临床研究结果，新版指南明确罗培干扰素α-2b作为降细胞治疗的首选Ⅰ级推荐治疗药物（图2）。罗培干扰素α-2b可通过与体内干扰素受体结合发挥细胞级联效应，减少骨髓中红细胞生成，可2-4周用药一次。在一项罗培干扰素α-2b与羟基脲对比的Ⅲ期临床研究中，53%接受罗培干扰素α-2b治疗的患者在36个月时，获得完全血液学反应，显著优于羟基脲组（P=0.044）[5]。在与放血治疗对比的低危PV关键Ⅱ期临床研究中[6]，罗培干扰素α-2b治疗患者12个月反应率显著高于放血治疗患者（84% vs 60%, P=0.0075）。
除此之外，对于低危与高危血栓风险患者，静脉放血/红细胞单采是常用的一线治疗方案，静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞水平，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效，并且存在心血管疾病的患者采用静脉放血治疗存在一定风险[4]。指南明确对于高危血栓风险患者应予降细胞治疗，对于低危血栓风险患者，若出现以下情况应考虑降细胞治疗：不能耐受静脉放血治疗（例如有心功能不全等），血小板计数>1500x109/L，白细胞计数>15x109/L，症状性或者进行性脾大，严重的疾病相关症状以及不能或者拒绝静脉放血治疗[2]。
对于所有PV患者，指南均建议长期使用小剂量阿司匹林，但是新版指南对于阿司匹林剂量进行更新，小剂量阿司匹林从原有的75~100mg/d改为40~100mg/d[2]。
对于复发难治患者，新版指南重新确立了临床研究的Ⅰ级推荐地位（从Ⅱ级推荐提升到Ⅰ级推荐），而羟基脲和干扰素则从Ⅰ级推荐变为Ⅱ级推荐[2]。
PV是一种血液系统罕见的造血干/祖细胞恶性克隆增殖性肿瘤，PV发病率为1.09/10万，是MPN中发病率最高的疾病[3]，几乎全部PV患者均存在JAK2 V617F或者JAK2外显子12基因突变，JAK2基因突变在PV的发生、发展中发挥重要作用[1]。PV进展相对缓慢，患者中位生存期为13.7年，但是PV疾病后期可以转化为骨髓纤维化，甚至急性髓系白血病，显著影响患者生存。PV患者血栓栓塞发生率超过40%，是PV最主要的并发症和死亡原因，其中动脉血栓发生率是静脉血栓的2~3倍，因此，PV患者血栓栓塞的综合管理非常重要[3]。
PV 患者治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防post-PV 骨髓纤维化和(或)急性白血病转化。现阶段治疗策略主要依据患者血栓风险预后分组来加以制定[4]。其中新一代超长效干扰素——罗培干扰素α-2b已经在多项国际临床研究中展现出较放血治疗和羟基脲更优的血液学缓解率，已在欧美等国家或地区获批用于PV治疗，并在NCCN指南中被推荐为PV患者的一线治疗选择[7]。而罗培干扰素α-2b在中国PV II期临床研究中的结果显示，羟基脲耐药/不耐受的患者使用罗培干扰素α-2b治疗52周的完全血液学反应率可达71.4%，平均JAK2 V617F等位基因负荷下降28.2%，并且药物耐受性良好，不良反应整体可控[8]，展现出其在我国PV治疗中的广阔前景。罗培干扰素α-2b预计在2024年国内上市，有望填补国内PV适应症治疗药物的空白，为我国的PV患者带来更多希望的曙光。
CSCO《恶性血液病诊疗指南》已经走过了4年，评审专家通过汇总分析国际前沿诊疗证据，并结合我国自身临床所需，对于不同的疾病诊疗方案做出推荐，以图为我国广大血液科医生带来临床上的便利。
PV作为常见的MPN类型，诊断涉及多种因素，近些年PV诊断理念和规范不断完善，PV 诊断领域已取得一定进展，为进一步提高PV的临床诊断率，新版指南新增PV检查推荐类别并且考虑到基因突变对于PV发病的重要影响，指南新增对于基因检测方案的具体建议。在PV治疗部分，放血治疗是过往常用的治疗方式，但放血治疗存在诸多局限性，而且国内目前仍缺乏明确PV适应症的治疗药物，未满足治疗需求仍然存在。新版CSCO指南基于目前已经发布的多项关键临床研究数据，明确了罗培干扰素α-2b的国内一线治疗地位，肯定了其在国内PV领域的治疗潜力，而在即将开幕的2024EHA大会中，也有多项罗培干扰素α-2b研究进一步证实了其在PV治疗中的应用价值。未来希望罗培干扰素α-2b可以在国内尽快上市，以丰富我国PV患者治疗选择，改善患者生活质量，并为他们的长期生存打下基础。而随着PV领域研究的不断深入，越来越多的研究成果也会推动CSCO指南不断更新，并持续推动我国PV临床诊疗不断发展。
段明辉 教授
北京协和医院血液科主任医师
北京医学会血液学分会第一届青委会副主委
中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组委员
中国医药教育协会MPN/MDS分会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会中国MDS和MPN工作组专家委员会委员
中国临床肿瘤学会抗白血病联盟专家委员会委员
中华慈善总会格列卫等患者援助项目血液领域专家委员会副主任委员
卫生部临床医生科普项目医学科普专家
重点方向是造血干细胞移植、淋巴瘤、白血病、MPN、MDS
擅长各种血液科疑难罕见病的诊断治疗等
肖志坚 教授
中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）副所院长，MDS诊疗中心主任，血液病理诊断中心主任
主任医师，教授，博士生导师
中华医学会血液学分会副主任委员
中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组组长
主攻研究方向为髓系肿瘤，特别是骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤的发病分子机制和临床诊治新策略
获“新世纪百千万人才工程”国家级人选、卫生部“有突出贡献的中青年专家”、国务院“政府特贴专家”和“全国优秀科技工作者”等称号
《中华血液学杂志》、《国际输血及血液学杂志》和《白血病•淋巴瘤》杂志副主编，《Blood Review》《Gene, Chromosomes and Cancer》等杂志编委
马军 教授
主任医师，教授，博士生导师
哈尔滨血液病肿瘤研究所所长
中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长
亚洲临床肿瘤学会副主任委员
中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员
国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组组长
白血病·淋巴瘤杂志 总编辑
原中国临床肿瘤学会（CSCO）主任委员
原中华医学会血液学分会副主任委员
参考文献
1.付莉霞,等.国际输血及血液学杂志, 2018, 41(6):5.
2.中国临床肿瘤学会（CSCO）《恶性血液病诊疗指南》2024版.
3.中国医药教育协会骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤分会. 中华医学杂志, 2023, 103(5): 319-328.
4.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 中华血液学杂志, 2022, 43(7) : 537-541.
5.GISSLINGER H, et al. Lancet Haematol, 2020, 7 (3): e196-e208.
6.BARBUI T, et al. Lancet Haematol, 2021, 8 (3): e175-e184.
7.美国国家综合癌症网络（NCCN）《骨髓增殖性肿瘤诊疗指南》Version 1.2024.
8.Suo S, Fu R, Qin A, et al. J Hematol. 2024;13(1-2):12-22
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